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中西医结合助理医师考试儿科学辅导：肺炎

肺炎

　　【肺炎的中西医病因】
　　1.中医病因
　　中医学认为，肺为娇脏，卫外不固为其内因，感受内邪或他病传变为其外因。外邪犯肺，肺气郁阻，日久生热，郁热熏蒸，将津液炼为痰浊，痰阻肺络，壅塞气道，使肺气上逆，肺气闭塞。肺炎喘嗽病位主要在肺，而肺气郁闭是本病的主要病理机制，痰热是主要的病理产物。
　　2.西医病因常见病原体为病毒和细菌，多由呼吸道，亦可由血行入肺。肺脏病变以充血水肿、炎性浸润为主，肺泡腔内充满炎性渗出物。
　　【支气管肺炎、腺病毒肺炎、合胞病毒肺炎、支原体肺炎的临床特点】
　　1.支气管肺炎
　　为小儿时期最常见的肺炎，发病急，多有上呼吸道炎症状。一般有发热、咳嗽、呼吸困难，重者可出现三凹征。背部脊柱两侧可听到中小水泡音及捻发音。婴幼儿重症肺炎，可出现循环、神经、消化系统功能障碍，可危及生命。
　　2.腺病毒肺炎
　　为腺病毒引起。多见于6个月至2岁小儿，小于6个月者较少。起病急骤，开始一二日体温突然高达39℃以上，呈稽留热或弛张热，咳嗽较剧，频咳或阵咳。3～5日后，可出现喘憋、呼吸困难、紫绀等，伴嗜睡，精神萎靡，重者抽搐、昏迷。重症可出现胸膜反应，胸腔积液，易发生病毒性心肌炎、心力衰竭和中毒性脑病。（肺部体征出现较晚）
　　3.合胞病毒肺炎
　　多见于2岁以内，尤以2～6月婴儿多见，男多于女，以高热、咳嗽、喘憋为主要症状。中、重症患儿有喘憋、呼吸困难，出现呼吸增快、三凹征、鼻翼煽动及口唇发绀。肺基底部可听到细湿啰音，严重患儿可发生心力衰竭、呼吸衰竭。
　　4.支原体肺炎
　　学龄儿童患者较多，近年来婴幼儿感染者渐多，可致散发流行。潜伏期2～3周，亚急性起病。多为高热，热型不定，热程1～2周。咳嗽多较重，初为干咳，后转为顽固性剧咳或似百日咳样阵咳，部分病例可有全身多系统临床表现。体征与剧烈咳嗽、发热等临床表现不一致，为本病的重要特点之一。白细胞计数可正常或稍升高，中性粒细胞增多，部分病例可见嗜酸性粒细胞增加。
　　【肺炎心衰的诊断标准】
　　1.心率突然加快，超过180次／分。
　　2.呼吸突然加快，超过60次／分。
　　3.突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍灰，指（趾）甲微循环再充盈时间延长。
　　4.肝脏迅速增大。
　　5.心音低钝，或有奔马律，颈静脉怒张。
　　6.尿少或无尿，颜面、眼睑或下肢水肿。若出现前五项，即可诊断为心力衰竭。
　　【病原治疗的抗生素药物选择】
　　抗生素的主要使用原则：
　　1.选用敏感药物肺炎球菌肺炎首选青霉素；耐药金黄色葡萄球菌肺炎首选邻氯青霉素、双氯青霉素、新型青霉素Ⅱ或新型青霉素Ⅲ；支原体肺炎及衣原体肺炎首选红霉素。
　　2.早期治疗。
　　3.联合用药。
　　4.了解儿科呼吸道抗生素的药物动力学如氨苄青霉素只有当呼吸道有炎症时才能增加其渗透力。
　　5.足量、足疗程用药时间应持续至体温正常后5～7日，临床症状、体征基本消失后3天。葡萄球菌肺炎于体温正常后继续用药2周，总疗程需6周以上。
　　【肺炎风热闭肺证、痰热闭肺证的症状、证候分析、治法、主方】
　　1.风热闭肺
　　症状轻证见发热汗出，口渴痰多，咽部红赤，苔薄黄，脉浮数。重证见高热不退。面色红赤，气急鼻煽，喉中痰鸣，口渴烦躁，小便黄少，舌红而干、苔黄，脉浮数或滑数。
　　证候分析风热之邪外侵，热邪闭肺，肺气郁阻，失于宣肃，则致发热咳嗽；邪闭肺络，水液输化无权，留滞肺络，凝聚为痰，或温热之邪，灼津炼液为痰，痰阻气道，壅盛于肺，则见咳嗽剧烈，喉间痰鸣，气急鼻煽。本证也可由外感风寒之证转化而来。
　　治法辛凉宣肺，清热化痰。
　　方药银翘散合麻杏石甘汤加减。
　　2.痰热闭肺
　　症状发热烦躁，频咳而喘，喉间痰鸣，声如拽锯，气急鼻煽，口唇紫绀，面赤口渴，舌红，苔黄，脉滑数。
　　证候分析邪热闭阻于肺，肺失宣肃，肺津因之熏灼凝聚，痰阻于肺，则致发热咳嗽，气急鼻煽，喉间痰鸣；痰堵胸宇，胃失和降，则胸闷胀满，泛吐痰涎；肺热壅盛，则见面赤口渴；肺气郁闭，气滞血瘀，血流不畅，则致口唇紫绀。
　　治法清热宣肺，涤痰定喘。
　　方药五虎汤合葶苈大枣泻肺汤。
　　【肺炎心衰的西医处理】
　　心力衰竭的治疗：除休息、输氧外，治疗原则是增强心肌收缩力，减慢心率，增加心搏出量；减少水钠潴留及减轻心脏负荷，包括使用洋地黄制剂及血管扩张剂。
　　常用洋地黄药物制剂用法：西地兰，作用快速，适用于急性心衰。饱和量，2岁以内0.03～0.04mg／kg，2岁以上0.02～0.03mg／kg，首次用总量的1/2，加入10%～25%葡萄糖液10～20mL内缓慢静脉注射，余量分2次，每隔4～6小时1次，于8～12小时内达到洋地黄化。